风湿

白塞病诊治进展和最新治疗指南解读

作者:整理者:巴燕娜,西京医院临床免疫科 来源:西京风湿免疫 日期:2018-06-04
导读

         白塞病诊治进展和最新治疗指南解读

关键字:  白塞病 

        白塞病(BD)是一种病因未明的慢性复发性血管炎性疾病,以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎和皮肤病变为主要特征,并可累及关节、血管、消化道、神经等全身多系统。

        病情迁延反复,严重者可导致失明、肠瘘、瘫痪等,严重影响生命和生活质量,造成巨大的精神压力和经济负担。鉴于BS疾病表现具有地理差异性,某些症状在家系中出现更频繁,不同器官受累者的药物疗效不尽相同,关于“白塞综合征”和“白塞病”的命名一直存在争议。

        BD的病因及发病机制尚未完全阐明,目前认为,在遗传易感背景下,病毒、细菌感染等因素触发,启动天然免疫,继而激活获得性免疫,导致T细胞稳态破坏,产生Th1和Th17为主的免疫反应,最终导致持续性炎症和组织损伤。

        遗传因素在BD发病中的重要作用,大量遗传学研究也证实BD是一个多基因位点相关的复杂疾病。HLA-B51是发现最早也是目前已知相关性最强的,随后的候选基因研究和全基因组关联研究又发现数个BD易感基因,这些易感基因位点涉及固有免疫、适应性免疫等多方面,提示BD患者在感受和处理微生物及外源性危险信号、调节先天免疫与获得性免疫等方面可能存在诸多不足,其发病有多个信号通路共同参与,且和脊柱关节病(SpA)炎症路径相似。

        因为BD和SpA均有HLA相关易感基因,存在共同的临床特征(病变位置多位于机体和外界环境相通的部位或应力部位)和免疫学发病基础,也被称为MHC Ⅰ类疾病。

        2008年发表了首个关于BD管理的EULAR推荐,它在BD患者的管理上发挥了重要的临床作用。时隔十年,随着新的报道和数据的不断出现,尤其是近年在BD中应用生物制剂的增多,迫切需要新的指南来更好的指导临床实践。

        2018年4月,Annals of the Rheumatic Diseases杂志发表了《2018年最新白塞氏综合征临床管理EULAR指南》,指南共制定5条总体原则,10条指南。

        首要原则:

        ►典型的白塞病呈现复发-缓解进程,治疗的目标是迅速抑制炎症加重和复发,以预防不可逆的脏器损伤。

        ►多学科联合治疗是必要的。

        ►应该根据年龄,性别,器官的类型和严重程度以及病人的意愿个体化治疗。

        ►眼、血管、神经和肠胃的受累可能与不良预后相关。

        ►在许多患者疾病表现可能随着时间的推移而改善。

        10条指南:

        ①皮肤粘膜受损

        ►局部糖皮质激素可应用于口腔和生殖器溃疡的治疗。

        ►秋水仙碱应该作为首先尝试预防复发性黏膜与皮肤的病变,尤其以结节性红斑或生殖器溃疡为主要病变者。

        ►丘疹脓疱性皮疹或痤疮样皮疹应参考治疗寻常型痤疮一样采用局部或系统性措施。

        ►小腿的溃疡在BS可能是由于血管炎导致的静脉瘀血或闭塞。应该与皮肤科医生和血管外科医生共同制订治疗方案。

        ►硫唑嘌呤,沙利度胺,α干扰素,TNF抑制剂或阿普斯特可在特定病例中使用。

        ②眼部受累

        ►BS相关的葡萄膜炎需要以诱导并维持缓解为终极目标与眼科医生密切合作。任何眼后节受累的BS和炎性眼病患者治疗方案中应包括硫唑嘌呤、环孢素-A、α干扰素或单抗类TNF抑制剂之一。系统性使用糖皮质激素只应在联合硫唑嘌呤或其他系统性免疫抑制剂的情况下使用。

        ►初发或复发性影响视力的急性葡萄膜炎患者,应使用大剂量糖皮质激素、英夫利昔单抗或α干扰素治疗,玻璃体内糖皮质激素注入是在单侧恶化患者全身治疗之外的附加治疗措施。

        ③单独的前葡萄膜炎

        ►存在预后不良因素如年轻、男性、早期发作的患者,可考虑使用全身免疫抑制剂治疗。

        ④急性深静脉血栓形成

        ►在BS的急性深静脉血栓形成治疗中,糖皮质激素及免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素-A是被推荐应用的。

        ⑤难治性静脉血栓

        ►在难治性患者可以考虑使用单抗类TNF抑制剂。在评估出血风险低及排除肺动脉动脉瘤的前提下可以考虑使用抗凝药物。

        ⑥动脉受累

        ►肺动脉瘤患者的治疗中,大剂量糖皮质激素和环磷酰胺是推荐的。难治性病例应考虑应用单抗类TNF抑制剂。对于高出血风险患者,更倾向于开放性手术治疗栓塞。

        ►主动脉和外周动脉瘤患者,在进行修复干预前,应用环磷酰胺和糖皮质激素药物治疗是必要的,对于有症状的患者,手术或支架治疗不应推迟。

        ⑦胃肠受累

        ►BS的胃肠受累,应通过内镜或影像学确认。非甾体抗炎药相关的溃疡、炎症性肠病以及结核等感染性疾病应该被排除。

        ⑧难治性或严重的胃肠受累

        ►在穿孔、大出血、肠梗阻的情况下,应该紧急手术治疗。

        ►在病情急性加重时,应考虑糖皮质激素联合缓解病情药物如5-氨基水杨酸或硫唑嘌呤。

        ►严重或难治性患者,应考虑单抗类TNF抑制剂或沙利度胺。

        ⑨神经系统受累

        ►急性发作的脑实质受累应使用大剂量糖皮质激素治疗,随后逐渐减量,并同时联合免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗。这种情况下,应该避免使用环孢素-A。单抗类TNF抑制剂应考虑作为严重患者的一线治疗药物或在难治性病例中应用。

        ►首次发生的脑血管静脉血栓形成,应使用大剂量糖皮质激素治疗,随后逐渐减量。同时可短疗程使用抗凝药物。颅外部位的血管疾病筛查是必要的。

        ⑩关节受累

        ►秋水仙碱应该是BS急性关节炎的初始治疗。急性单关节炎患者可以关节腔注射糖皮质激素。在复发性或慢性患者,可以使用硫唑 嘌呤、α干扰素或TNF抑制剂治疗。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2017-0056
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: