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        风湿免疫病慢病管理的意义

        1、医改新形式下学科建设和发展的重要内容，一个完整的风湿免疫病学科建设不能缺少护理和延伸治疗。

        2、提升学科风湿病医疗服务水平的重要抓手，提升医疗服务行动，怎么样提升，除了给予患者诊断、治疗外，我们还能做的是让患者的预后、感受、对疾病的理解等均有提升，它们都是提升医疗服务的重要抓手。

        3、风湿慢病患者康复和回归社会的必经之路，正确引导患者，提升其幸福指数和回馈社会的能力，它是必经之路。

        4、风湿病医师诊治行为的延伸和必要补充，提出了多点执业，如何管理这些患者，事实上也是诊治行为的延伸，疾病管理可以让你更全面、系统的掌握自己的患者群的所有信息;同时，收费项目的医疗服务，对患者是有意义的。

        2

        “慢病管理体系建设”的意义

        1、“慢病管理体系”是联系医生和患者的桥梁，是患者有序就医的手段、自我管理的平台、医生执业的抓手、引导疾病康复的路标。

        2、让患者理解治疗方案、依从治疗程序、找到合适的医生、得到持续的照护、获得最佳的预后。

        3、让医生时刻联通自己的患者、给患者持续的治疗方案、真实世界临床科研数据的获取。

        3

        慢性病往往呈现的共同特点

        国家医疗资源消耗、家庭经济负担上升、个人生活质量下降最主要的是这些慢病，这些慢病的共性是病程长、预后差、死亡率高、致残率高、社会负担重，因病致残、因病致贫、因病返贫。例如前几年高血压的诊断标准降低10mmHg时我们国家多了好几千万的高血压投入。

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        慢病管理——疾病的科学管理模式

        1、组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，它是一种多角度的健康服务，这种健康服务是我们学科发展提高待遇的一个重要的窗口，如契约式服务包，包括一定次数的教授标准诊疗服务、回访、评估、患者教育及提醒等，这是没有任何药品、任何器械、任何的附加设备，这是有意义的，国家要求我们药品和器械的花费在100元中不能超过30元，所以剩下的70元必须通过我们的服务获得，这就要求我们要用脑力服务来提升，这就是抓手。

        2、达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活治疗并降低医药费用。

        3、慢病管理以生物—心理—社会医学模式为中心，为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务。

        4、对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。

        故建立“风湿病慢病管理系统”是健康中国战略的需要，也是当前医改迫在眉睫的问题。

        5

        医改下公立医院的困境

        1、取消药品加成在各级医院实施;

        2、分级诊疗成医改风向标;

        3、辅诊科室面临“独立”;

        4、按病种付费;

        5、多点执业合法化;

        6、社会办医风起云涌;

        以上我们面临着科室生存、绩效下降、人才流失、患者流失的问题，那么我们的学科发展未来将何去何从?值得我们去思考。

        6

        探索新型的疾病管理模式

        1、社区契约式疾病管理服务——专科医生指导、社区医生服务(服务项目提前一月备案，拿到回执即可);

        2、门诊打包式模块服务——医护一体化、诊疗康复照护;

        3、网络式区域内协同化疾病管理——双向转诊、有序可控的医生多点执业;

        4、社会化经营的疾病管理中心(国家支持社会资源进入医疗系统);

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        医护患一体化“延伸型医疗服务模式”

        患者随访管理(建立慢病管理门诊);诊前病情评估;疾病健康教育;“慢病管理移动平台”建设;社会家庭患者心理干预;基于“精准医疗模式”的大数据采集;患者自我管理和交流平台。综上所述，构筑立体化的风湿病患者健康管理框架。

        8

        什么是“慢性疾病管理系统”

        1、以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，提倡一体化的病程干预及管理机制;

        2、鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作;

        3、加强病情控制，防止病情恶化;

        4、并最终控制整体医疗成本;

        5、涉及预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合;

        6、除医疗外，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度;

        7、健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。

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        “慢性疾病管理系统”的功能

        社区诊疗协作网络;电子病历;患者日常管理;个性化患者指导;积木式患者教育;多角度疗效评测;科研数据检索。

        1、社区诊疗协作网络：“双向转诊、资源优化”是医改的主旋律之一;大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式;成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心;综合性医院与社区医院开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢病患者就近获得良好的医疗服务和健康指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。

        2、电子病历：长期系统的病历管理是疾病管理的基础;该类系统完整保存患者的基础信息、每次的诊疗记录(症状、诊断、查体结果、医嘱处方)，全部的检验检查结果(临床检验、特殊检查、图片报告);在日常诊疗中，医生只需通过病历字典选择相应内容便可轻松记录，护士也可以利用患者等待就诊的时间，通过集中输入界面，快速录入各种检验检查结果;同时，系统还能通过与IJS厂家的合作，帮助医院建立检验数据自动采集接口，减轻工作量，提高效率。

        3、患者日常管理：慢病患者普遍缺乏定期记录的意识，导致基础数据利用率低，无法帮助医生进行有效的诊疗;通过该系统医生可以有效的了解患者在用药、饮食等各方面自我管理情况，指导医生进行个体化分析、治疗。

        4、个性化患者指导：饮食不合理、缺乏运动等不良生活习惯是导致慢病患者病情难以有效控制的主要原因;该系统帮助医生护士针对患者个体情况，结合诊疗需要，制定个性化的诊疗计划与目标，让患者充分了解治疗的目标，饮食运动的安排及注意事项、药物的服用方法及禁忌等相关内容;通过标准热量分析功能，该类系统帮助每位患者计算理想体重、体质指数(BMI)，推算标准热量并打印推荐食谱，解决患者最关心的“吃什么怎么吃”的问题。

        5、积木式患者教育：医生每天面对大量的患者，诊疗时间有限;如果患者对自己的病情不能充分了解，会影响诊疗效果;该类方法能帮助医生护士把教育内容按照积木式的方法细化，分散在各种项目与处方中;在日常诊疗中，医生护士可以根据患者个体情况，进行讲解;从而在有限时间内完成患者教育这个重要工作。

        6、多角度疗效评测：疗效评测是疾病管理的核心要素，医生应该时刻关注患者的诊疗情况;该类系统提供多角度多种方法不但以图标曲线等形象化表达手段，直观显示与治理密切相关的系列指标的变化;而且提供药物剂量与建议指标交叉关联，患者中长期的病情变化等综合评价手段，帮助医生技术准确的把握疗效。

        7、科研数据检索：无论是课题科研还是临床实验，撰写论文必须要以数据为依据;通过电子病历，科室能未雨绸缪，系统收集数据;为了进一步加快数据分析速度，此类系统还自带数据统计功能，帮助医生快速检索数据，并最终生成可与统计软件无缝连接的数据文件，为医学研究助一臂之力。

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        风湿病慢病管理门诊的建立及功能

        1、门诊患者的教育、随访、用药指导、心理辅导;

        2、门诊患者的诊前疾病评估和调查;

        3、健康体检者异常免疫学指标的解读和指导;

        4、患者随访及数据采集，疾病档案管理;

        5、区域协同科室“双向转诊”的管理和协调——热线电话、预约挂号，高龄患者转诊预约;

        6、风湿免疫慢病患者“契约服务”——“打包服务”(医院、社区、社会化运营的疾病管理中心)

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        “风湿病慢病管理网络平台”建设和技术拓展

        1、已完成量身定制的一道端慢病管理软件设计(慢病通)：基于云计算技术的医护患互动平台(医护端口——医疗信息推送、患者数据收集;患者及家属端口——疾病咨询、诊疗服务;医疗相关服务端口——药商、药房、配送等)。

        2、“信息推送盒子”协助病房管理和住院患者信息收集：免费WIFI服务;入院教育、疾病知识教育、出院后随访预约。

        3、互联网+多功能智能化药盒：监督患者及时按顿、按量服药，降低误服、漏服等现象的发生。

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        中国风湿免疫病慢病管理的未来

        1、患者参与的疾病管理;

        2、切实做到“以患者为中心”的服务模式;

        3、政府买单的患者慢病管理服务——慢病管理服务的收费模式;(美国2/3的医疗费用是用在疾病管理方面，而不是疾病治疗方面)

        4、多模式、多样化开展——医院、社区、社会化经营、契约式服务;

        5、预防与控制相结合的疾病管理(与体检中心合作)。