风湿

一文读懂类风湿关节炎的鉴别诊断

作者:佚名 来源:医学界风湿免疫频道 日期:2018-01-09
导读

         面对一个有关节症状的育龄期女性,该如何甄别疾病,明确诊断?

关键字:  类风湿关节炎 

        临床上你是不是会遇到这样的场景:一名年轻女性走进诊室问:“医生,我双手关节疼得厉害,快帮我看看是不是得了类风湿关节炎?”

        以关节炎为表现的疾病很多,比如RA、痛风关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮等。当面对一个有关节症状的育龄期女性,该如何甄别疾病,明确诊断?

        两张图读懂RA诊断标准

        RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病,女性多发,30-50为发病高峰。主要表现为对称性、持续性关节肿胀及疼痛,多累及小关节,掌指关节、近端指间关节、肘、腕和足趾关节多见。中晚期可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”畸形。有时可出现皮下结节,并伴有心、肺、神经系统受累。

        实验室检查方面,可有轻度贫血,血沉、C-反应蛋白和血清IgA, IgG, IgM增高,RF, 抗CCP抗体,抗ACF抗体阳性。影像学检查,X线表现为关节周围软组织肿胀及骨质疏松,后期可出现关节面破坏,关节间隙狭窄,关节融合。MRI可显示关节炎初期滑膜增厚、关节面侵蚀。【1,2】

        目前国内常用诊断标准为1987年美国风湿病学会(ACR)的诊断标准:

        表1 1987年ACR的RA诊断标准

        注:以上7条满足4条及4条以上并排除其它关节炎可诊断RA,条件1-4必须持续至少6周。

        2010年ACR更新了RA的分类标准,当积分≥6分,可诊断RA(表2),该标准的灵敏度提高了21%,但特异性降低了16%。【3】

        表2 2010年ACR的RA诊断标准

        育龄期女性这6种病的鉴别要点要牢记

        1.痛风关节炎(gout arthritis):95%的痛风发生于男性,起病一般在40岁以后,女性患者大多出现在绝经后,故育龄期女性较少考虑。痛风以反复急性发作的关节炎为主,疼痛剧烈,多数在2周内可自行缓解。好发部位为第一跖趾关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕。最突出的特征当数血尿酸的增高,这是与类风关鉴别的关键之一。【4】

        2.银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA):银屑病可有单关节或少关节的炎症,它的重要特点是伴有典型的皮肤病变:好发于头皮及的丘疹或斑块,表面有丰富的白色鳞屑,去除鳞屑后可见点状出血(Auspitz征);典型指甲可以看到顶针样凹陷;RF通常为阴性。【5】

        3.系统性红斑狼疮(sysmetic lupus erythematosus,SLE):部分狼疮患者在病程早期可出现双手关节炎,但关节炎程度较轻,且不出现关节畸形。常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮损、血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现。关节炎只是SLE表现之一,根据多系统改变和血清抗体的异常可以比较方便地鉴别SLE。【6】

        4.骨关节炎(osteoarthritis):多见于中老年人,起病缓慢。主要以腕、膝、髋及脊柱等大关节受累。关节疼痛常在休息后缓解。晨僵时间多少于半小时。不伴有皮下结节、血管炎等关节外的表现。RF多为阴性。育龄期女性少见,辅助检查无明显异常,长期从事体力劳动及手工劳动的女性应考虑此诊断。【7】

        5.强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS):青年男性多发,临床上也有少数女性患者。以骶髂关节或脊柱受累为主,常伴有肌腱、韧带的附着点的疼痛。关节外常有虹膜睫状体炎的炎症。实验室检查RF阴性,HL-B27多为阳性,影像学检查可见骶髂关节的侵袭、破坏、融合。【8】

        6.反应性关节炎(reactive arthritis,ReA):本病起病急,发病前常有胃肠道及泌尿道感染史,需重视病史的询问。关节炎以膝、踝等下肢大关节为主,非对称性分布,典型表现为腊肠样趾(指)。可伴有眼炎,尿道炎及发热,常B-27阳性,RF阴性。【9】

        总结

        当育龄期女性出现关节症状怀疑RA,临床诊断需结合病史、体征、完善相关辅助检查,并与系统性红斑狼疮关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、骨关节炎相鉴别,从而选择合适的治疗方案,在达到疾病缓解同时,保证其生育要求。

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