风湿

羟氯喹与其不良反应的博弈

作者:廖艺璇 刘湘源 来源:中国风湿病公众论坛 日期:2017-09-09
导读

         羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)与氯喹同属抗疟药,由于它具有抑制抗原提呈、抑制滑膜增生等作用,已广泛用于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(ss)等风湿性疾病的治疗。

关键字:  羟氯喹 | 不良反应 

        由于对其在风湿病治疗中的安全性缺乏研究,尤其对眼部不良反应存在疑虑,因此限制了该药的使用。

        一、推荐剂量

        口服,成年人(包括老年人)首次剂量为每日400mg,分次服用。当疗效不再进一步改善时,剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱,维持剂量应增加至每日400mg。应使用最小有效剂量,不应超过6.5mg/kg·d(理想体重而非实际体重)或400mg/d,甚至更小量。

        二、安全性及副作用

        羟氯喹是临床应用中比较安全的药,其副作用与每日的最大剂量相关。绝大多数的副反应可自发缓解或减少药量后消失,只有7%~30%的有副作用的患者需停药。而小剂量羟氯喹(200~400mg/d)与超过400mg/d的剂量作用无明显下降而副作用明显减少。

        副作用主要见于以下几方面:

        (1)胃肠道反应:多表现为厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降,偶有腹胀、腹泻及肝功能受损;

        (2)皮肤损害:可见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样的各种皮疹;

        (3)神经系统症状:偶有头痛、头晕、失眠和精神紧张;

        (4)眼毒性。

        与氯喹相比,羟氯喹更为安全和易耐受,亦较其他慢作用抗风湿药如注射或口服金、D-青霉胺、硫唑嘌呤和环孢霉素的毒性小,甚至较许多非甾类抗炎药的毒性小。

        三、眼毒性与替代治疗

        氯喹和羟氯喹与黑色素有很高的亲和性,因此易于在富含黑色素的组织如视网膜、虹膜睫状体等组织中沉积。其眼毒性表现为角膜沉积、眼调节反射障碍和视网膜病变,是限制羟氯喹临床使用的重要原因。前两者多有较明显的症状且随减药或停药而恢复,视网膜病变是抗疟药最为严重的副作用,几乎是不可逆的。其中牛眼样视野缺损为其特征性改变。

        研究表明眼损害可能与日剂量、公斤体重剂量、用药时间和药物累积剂量有关。研究表明羟氯喹肯定的眼毒性仅为0.08%,可疑毒性为0.4%,每日800~1000mg羟氯喹则易发生眼损害,而每日200~400mg则极少见,每日剂量<6.5mg.kg-1无一例有眼毒性出现。因而服羟氯喹者若每日剂量小于6.5mg.kg-1,肝肾功正常,则不必常规的眼科检查,而每日剂量> 6.5mg.kg-1或服药超过10年,则每年应进行筛选性眼科检查,筛选项目包括询问眼的症状、视力、眼底及视野检查。

        目前除停药外,尚无有效的方法治疗羟氯喹所致视网膜病变。羟氯喹的半衰期长,眼部病变在停药后依然可能缓慢进展。对于有“可疑”早期视网膜损害的患者,可在3个月内随访,若病变进展,则需停药。对于“可能”或早期视网膜病变(如双侧盲点或视网膜色素上皮微小色素脱失)应立即停药。一旦出现“肯定”的视网膜病变,应立即停药,并严密随访,直至病变稳定。

        抗疟药物包括喹啉类化合物(氯喹和羟氯喹)及吖啶化合物(阿的平)等。其中阿的平作为一种强大的大脑皮层刺激剂,它可明显缓解狼疮患者的疲乏无力症状,并对眼视网膜无不良反应。在以下情况下可考虑使用阿的平:曾有视网膜病变不宜应用氯喹或羟氯喹者;尤以疲劳为突出表现者。但其胃肠道反应较大,较易引起肝功能损害和皮肤变黄或棕褐色,需注意监测。

        青蒿素作为我国第一个真正意义上走向世界的中药,除具有抗疟作用外,还有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗血吸虫及其它寄生虫等作用,吸收快、分布广、代谢与排泄快,在治疗剂量下很少发生不良反应。青蒿素具有和羟氯喹类似的免疫调节效应,而对人体的毒副作用却很小,未发现眼部不良反应。因此使用羟氯喹发生眼毒性时,阿的平或青蒿素等药可作为其替代治疗。

        四、药物过量的处理

        1g羟氯喹为儿童致死量,3g为成人致死量。药物过量的症状可能包括头痛、视力失常、心血管衰竭、惊厥、低血钾、节律和传导障碍,甚至发生突然和早期的呼吸和心脏骤停。治疗应该快速的、系统的。应通过催吐或洗胃赶快排空胃内容物。在摄药后30分钟内,洗胃后通过胃管导入至少5倍服药量的活性碳粉末可抑制进一步的吸收。胃肠外给予安定,有益于逆转氯喹的心脏毒性。必要时采取呼吸支持、休克处理方案。

        总之,羟氯喹作用广泛,是一种中等有效的慢作用抗风湿药物,对轻到中度的类风湿关节炎和狼疮有肯定的疗效。其安全性和耐受性较好,妊娠妇女也可适当选用,与其它抗风湿药物联合应用显示出广阔前景。视网膜病变是羟氯喹的主要不良反应,但其发生率相对较低,如能在治疗过程中选择合适剂量及定期进行眼科检查(尤其是高危人群),可以避免不可逆的视网膜病变的发生。出现眼毒性不良反应时,可试用阿的平或青蒿素等药作为替代治疗。因此羟氯喹仍不失为一种安全有效控制病情的抗风湿药。

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