风湿

2017英国风湿病学会痛风管理指南

作者:佚名 来源:温县风湿 日期:2017-09-09
导读

         2017年5月,英国风湿病学会(BSR)发布了痛风管理指南,该指南是对2007版指南的更新,主要针对痛风的急性发作的管理,改变生活方式和风险因素,优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。

关键字:  痛风 

        急性痛风发作的管理

        (6项推荐建议)

        1.对患者进行教育:一旦有痛风发作,应立即采取治疗措施。确保患者意识到发作期间继续已接受的降尿酸治疗(ULT)的重要性(证据水平(LoE)IV,推荐强度(SOR)90%)。

        2.受累关节应得到休息,可将受累的关节抬高,进行冷敷。护床架和冰袋是有效的辅助工具(LoEIb(冰袋)、IV(其他),SOR 89%)。

        3.最大剂量的NSAID和500μg(bd–qds)秋水仙碱是可选择的方案。一线药物的选择取决于患者意愿、肾功能和合并症。服用NSAIDs或环氧合酶-2抑制剂(coxibs)的患者应同时服用胃保护剂(LoE Ia, SOR 95%)。

        4.关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效,可能也能用于治疗有急性疾病和合并症的患者。对于不能耐受NSAIDs/秋水仙碱的患者,以及关节腔内注射不可行的患者,短期口服糖皮质激素或单次肌肉注射糖皮质激素是一种替代方案;这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风发作。[LoEIb(口服)、III(关节腔、肌肉注射)、IV(少关节或多关节痛风发作),SOR 94% ]。

        5.单药治疗效果不佳的急性痛风患者,可以使用联合治疗 (LoEIV, SOR 80%)。

        6.既往治疗中发现标准方案疗效不佳的患者,可考虑IL-1抑制剂(但还未得到NICE的批准)。[LoE Ib(康纳单抗,利纳西普),III(阿那白滞素),SOR 61% ]。

        改变生活方式和风险因素

        (5项推荐建议)

        1.如果正在使用利尿剂治疗高血压而非心衰,只要血压能控制住,可以考虑换用一种降压药(LoEIV, SOR 91%)。

        2.应该给予所有痛风患者以下信息的口头和书面告知:痛风和高尿酸血症的原因和后果;如何管理急性痛风发作;关于饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议;进行降尿酸治疗达到尿酸盐目标水平的原因、目标和方法;应该进行个体化管理,并考虑到患者合并症和同时使用的药物。应该讨论疾病感知和潜在治疗障碍等问题(LoEIIb, SOR 96%)。

        3.对于超重患者,应鼓励调整饮食以达到体重逐步减轻以及之后的维持。应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题,鼓励低脂、低糖、富含蔬菜和纤维的饮食习惯:避免包括果糖在内的含糖软饮料;避免过度摄入酒精和高嘌呤食物;鼓励饮食中包含脱脂奶和/或低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质、樱桃[LoE I (维生素C 和脱脂奶), III (其它), SOR 92%]。

        4.有尿石症病史的痛风患者,每天饮水量应>2L,避免脱水。对于有复发性结石的患者,应该考虑使用柠檬酸钾(60 mEq/天)以碱化尿液(LoE IV, SOR 57%)。

        5.应该对所有痛风患者筛查心血管危险因素和合并症,例如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病,至少每年进行一次检查并予以处理(LoEIII, SOR 90%)。

        降尿酸治疗(ULT)的最佳应用

        (10项推荐建议)

        1.应向确诊为痛风的患者解释ULT的选择,并给予患者痛风的相关信息。 患者应充分参与决定何时开始ULT。 应说明有规律地、持续进行ULT以防止痛风反复发作的重要性。 在降低血清尿酸(sUA)水平的过程中应支持患者,因为在此期间可能导致痛风发作的增加(LoE Ib,SOR 94 %)。

        2.应与诊断为痛风的所有患者讨论并提议ULT。 应特别建议以下患者ULT:反复发作(12个月内发生≥2次);痛风石;慢性痛风性关节炎;关节损伤;肾损伤(估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min);尿石症病史;使用利尿剂治疗;及原发性痛风发病较年轻[LoE Ia(急性发作,痛风石,慢性痛风性关节炎,关节损伤,肾损伤),III(尿石症),IV(利尿剂,年轻患者),SOR 95%]。

        3.ULT的起始时间最好延迟至炎症消失,因为患者无疼痛时可以更好讨论ULT。(LoE IV,SOR 94%)。

        4.ULT的最初目的是降低及维持sUA≤300μmol/L(目标水平),以预防尿酸盐结晶的进一步形成,同时消除现有的结晶。sUA越低,尿酸盐结晶消除速度就越快。经过几年的成功治疗,当痛风石已消除且患者仍然无症状时,可以调整ULT剂量,维持sUA≤360μmol/L(相对较宽松的目标水平),以避免晶体沉积和极低SUA可能引起的副作用。 [LoE III(sUA目标<300μmol /l),IV(随后剂量调整至sUA <360μmol/ l),SOR 97%]。

        5.考虑推荐别嘌呤醇作为一线ULT药物。起始为低剂量(50-100mg/d),剂量约每4周增加100mg,直到sUA达标(最高剂量900mg)。对于肾功能损害的患者,应使用较小的增量(50mg),最高剂量也较低,但是目标SUA水平是一样的。[LoE Ib(剂量递增),III(因肾功能调整剂量),SOR 97%]。

        6.对于不能耐受别嘌醇的患者或者肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不足以达到治疗目标可替换为非布司他作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂。起始剂量为80mg/d,如果需要,4周后可增加至120mg/d,以达到治疗目标(LoE Ia,SOR 90%)。

        7.对黄嘌呤氧化酶抑制剂有抵抗或不耐受的患者,可以使用促尿酸排泄药物。肾功能正常或轻度损害的患者,首选的药物是磺吡酮(200-800mg/d)或丙磺舒(500-2000mg/d);轻度至中度肾功能不全的患者,可以选择苯溴马隆(50-200mg/d)(LoE Ia,SOR 92%)。

        8.不应将氯沙坦和非诺贝特作为主要的ULT药物,但是当需要治疗高血压和血脂异常时,可考虑分别使用这两种药物,因为两者有较弱的促尿酸排泄作用。维生素C补充剂(500-1500mg/d)也具有较弱的促尿酸排泄作用(LoE III,SOR 89%)。

        9.使用最佳剂量的单药治疗,血清尿酸仍未达标的患者,可以增加使用促尿酸排泄药物与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合治疗(LoE III,SOR 88%)。

        10.对于任何ULT开始启动或上调剂量的患者,为了预防其造成的急性痛风发作,可以考虑使用500μg(bd或od)的秋水仙碱作为预防性药物,并持续治疗6个月。对于不能耐受秋水仙碱的患者,可以考虑替换使用低剂量NSAID或COX-2抑制剂(coxib),并同时服用胃保护剂 (LoE Ib,SOR 86%)。

        痛风管理流程▼

        英文标题:The BritishSociety for Rheumatology Guideline for the Management of Gout.

        指南制定者:英国风湿病学会(British Society for Rheumatology,BSR)

        出处:Rheumatology(Oxford). 2017 May 26. doi: 10.1093/rheumatology/kex150.

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