风湿

不常见的疼痛性疾病——风湿性多肌痛

作者:佚名 来源:河南中西医风湿论坛 日期:2017-06-19
导读

         风湿性多肌痛(PMR):以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。

关键字:  风湿性多肌痛 

        本病病因不明。一般为良性过程,且与增龄密切相关,随年龄增长发病渐增多,50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2-3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。常见于老年人,伴有血沉增快。诊断需除外类风湿关节炎慢性感染、肌炎以及恶性肿瘤等疾病。

临床表现

1.全身症状

        半数以上患者有全身症状,如疲倦、低热、体重减轻,并可能作为首发症状。不合并巨细胞动脉炎(GCA)的PMR患者很少出现高峰热。

2.近端骨关节肌肉疼痛以及晨僵

        PMR是以对称性的近端关节和肌肉的疼痛酸痛以及晨僵为特征,以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出,常呈对称性分布有时远端肌群以及关节也可受累。70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生,然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位,直接影响患者的生活,上述症状可以突然起病,也可隐匿起病,持续数周到数月。疼痛以及晨僵在早晨以及活动时加重,上述症状可能较重并使患者日常活动受限,以致不能翻身和深呼吸。肌肉可以出现触痛,影响活动并致失用性萎缩,并且可能出现肌肉挛缩。肌力通常正常。

3.关节症状

        PMR的关节病变主要表现为肌腱炎和滑膜炎。多中心的研究显示,PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带,如肩关节最常受累;另有15%~50%出现外周关节滑膜炎,以膝关节和腕关节最多见。放射性核素骨扫描显示96%的PMR患者有异常,其中80%的肩关节和16%的手、腕、膝关节放射性核素摄取增强。磁共振(MRI)检查也显示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常见的损伤,MRI检查提示PMR患者膝关节关节囊外部位及软组织肿胀,发生率(50%)显著高于类风湿关节炎。

4.PMR和GCA的关系

        大量证据表明PMR和GCA相关,且认为应该是同一种疾病过程的不同表现。PMR可以和GCA共存。10%~15%的单纯性的PMR颞动脉活检阳性。另一方面,30%~50%的GCA患者有PMR的表现。

鉴别诊断

(1)巨细胞动脉炎(GCA):

        风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切,在风湿性多肌痛中对出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎:小剂量糖皮质激素治疗反应不佳;颞动脉暴张、波动增强或减弱并伴有触痛;伴有头皮痛、头痛或视觉异常等,均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。

(2)类风湿关节炎:

        持续性对称性小关节炎为主要表现,常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀,但无持续性小关节滑膜炎,无关节破坏性病变和无类风湿结节,通常类风湿因子阴性。

(3)多发性肌炎:

        该病肌无力更为突出,伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现者。而风湿性多肌痛肌酶、肌电图和肌活检正常,肌痛甚于肌无力。

(4)纤维织炎综合征(fibrositis syndrome):

        该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,斜方上缘肌中部,冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘,第二肋骨与软骨交界处外侧上缘,肱骨外上髁下2cm处,臀部外上象限臀肌皱褶处,大转子后2cm处,膝关节内侧鹅状滑囊区等9处;并伴有睡眠障碍;紧张性头疼;激惹性肠炎;激惹性膀胱炎;血沉正常,类风湿因子阴性;糖皮质激素治疗反应不佳。

(5)排除其他疾病:

        如结核等感染性疾病;排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤;并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。

治疗

1、一般治疗:

        作好解释工作,解除顾虑,遵循医嘱,合理用药,防止病情复燃。进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩。

2、 药物治疗:

        (1)非甾体抗炎药对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药,如消炎痛;双氯芬酸等。约10-20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。

        (2)糖皮质激素一般病例首选泼尼松10-15mg /日 口服。若诊断无误,一周内症状应明显改善而血沉及C-反应蛋白恢复较慢。对病情较重,发热,肌痛,活动明显受限者,可以泼尼松15-30mg/日,随着症状好转,血沉接近正常,即应开始逐渐减量。维持量5-10mg日,维持时间应持续6-12月。减量过早、过快或停药过早,可导致病情复燃或复发,大多数患者在2年内可停用激素,少数患者需小量维持多年。

        必须指出,对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意防止其毒副反应及并发症(如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松)。及时给以必要的辅助治疗甚为重要。

        (3)免疫抑制剂对使用糖皮质激素治疗效果不佳不能维持疗效或减量困难者、或有禁忌症、或毒副反应严重者,可考虑联合使用甲氨蝶呤7.5-15mg/周。对其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等亦可使用。

        经过适当的治疗,病情可迅速控制、缓解或痊愈;亦可迁延不愈或发发停停;疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。

预防

        PMR一般为2年期的自限性疾病,较少发展为GCA。戒烟是预防的一项重要措施。临床上观察发现戒烟能使患者疼痛缓解,病情稳定,再度吸烟症状又加重。

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