风湿

听课笔记丨难治性狼疮肾炎诊断和处理

作者:安媛 来源:中国风湿病公众论坛 日期:2017-06-17
导读

         众所周知,狼疮肾炎为红斑狼疮累及到肾脏所引起一系列临床表现,60%-80%狼疮患者可有肾脏受累临床表现,90%光镜肾脏累及率,100%免疫荧光+电镜检出率。

关键字:  狼疮 | 肾炎 

众所周知,狼疮肾炎为红斑狼疮累及到肾脏所引起一系列临床表现,60%-80%狼疮患者可有肾脏受累临床表现,90%光镜肾脏累及率,100%免疫荧光+电镜检出率。

狼疮肾炎的表现:单纯尿检异常、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾功能不全,蛋白尿、血尿、管型尿(透明、颗粒、白细胞),浮肿、肾功能不全及肾衰竭等。需行肾活检明确病理类型。

SLE肾脏穿刺的目的:明确诊断、指导治疗、判断预后。

ACR:既往未经治疗的所有活动性LN患者,若无明确禁忌,均应进行肾活检。肾活检指征(C):1、无明确诱因(如脓毒症、低血容量或药物)的血肌酐升高;2、24小时尿蛋白定量≥1.0g;3、出现下列2种情况不能用其他原因解释:1)蛋白尿(24小时定量≥0.5g)加血尿(红细胞≥5/HP);2)蛋白尿加细胞管型。

EULAR:建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检,以除外其他潜在的感染或药物等因素。时机:建议发病后最初1月内进行,应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺,不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。

KDIGO:提倡以病理分类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检。

狼疮肾炎病理活动性评价:

 

活动性病变

          慢性化病变

肾小球

细胞增生,纤维素样坏死,多形核细胞细胞浸润/核碎裂,细胞性新月体,微血栓,白金耳样改变,苏木素小体

肾小球硬化

纤维性新月体

陈旧性球囊粘连

  肾小管-间质

单个核细胞浸润,肾小管坏死,水肿

间质纤维化,肾小管萎缩

血管病变

纤维素样坏死

血管硬化

难治性狼疮肾炎规范治疗:诱导治疗及维持治疗,使用药物:糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂、生物制剂。

一、糖皮质激素治疗SLE:

小剂量(0.1-0.2mg/kg.day):针对关节炎、皮肤病变。

中等剂量(0.3-1mg/kg.day):浆膜炎、血液系统损害。

大剂量(>1-2mg/kg.day):血管炎、肾脏损害、神经系统损害。

激素冲击:适应症:急性肾衰,常用药物:甲基强的松龙,0.2-1.0g/d,连续3天。

二、羟氯喹是SLE的锚定药物:HCQ即可改善皮肤和关节病变,又对重症病例有效。还可改善血脂血糖代谢,减低SLE患者心血管事件的发生率,HCQ对SLE的癌症具有保护作用,HCQ在SLE妊娠期间可以使用,且可以减少病情复发。羟氯喹应用的临床要点:日剂量:不要超过6.5mg/KG/d,肥胖的患者不要超过400mg/d;累积剂量:1000g(1000/(0.4*365)=6.84年),建议每年检查眼睛。

三、免疫抑制剂

药物

分类

作用机制

环磷酰胺、苯丁酸氮芥

烷化剂

活性代谢物烷化DNA

硫唑嘌呤、巯嘌呤

嘌呤类似物细胞毒性药物

抑制嘌呤合成

 环孢素、他克莫司

钙调磷酸酶抑制剂

抑制钙依赖的T细胞活化和IL-2的生成

西罗莫司(雷帕霉素)

非钙调磷酸酶抑制剂

阻断白介素-2和生长因子介导的信号转导

吗替麦考酚酯

嘌呤合成抑制剂

麦考酚酸抑制次嘌呤核苷酸脱氢酶

沙利度胺

谷氨酸衍生物

抑制肿瘤坏死因子产生和血管生成

单药治疗:CTX、MMF;

联合:强化、多靶点。

总原则:1、系统性红斑狼疮的管理应基于患者和医生的理解而共同决策;2、SLE的治疗目标是通过控制疾病活动度、减少并发症和药物毒性,确保患者长期生存、防治器官损伤及理想的健康相关生活质量;3、需要充分了解SLE的多面性和多种表现,即在多学科的模式中,有针对性的实施目标管理;4、SLE患者应长期规律监测、检查和/或调整治疗方案。

推荐意见:1、通过狼疮活动指数和/或器官特异性标志物检测,SLE治疗目标应该达到全身症状和器官表现的缓解,或不能缓解者达到最低疾病活动;2、在SLE中预防复发(尤其是严重复发)是一个现实目标,同时也是治疗目的之一;3、对于临床无症状的患者,不推荐完全依据血清学指标稳定或持续活动而强化治疗;4、由于损伤提示继发的损害与死亡,预防损伤应是SLE的主要治疗目标;5、除了控制疾病活动度及预防损伤外,影响健康相关生活质量的负面因素,如疲劳、疼痛及抑郁也应给予相应的处理。6、强烈推荐SLE肾损害的早期诊断及早期治疗;7、为了达到理想的目标,LN患者诱导缓解治疗之后,推荐免疫抑制剂的维持治疗应至少持续3年;8、SLE维持治疗应以使用控制疾病所需的最低剂量糖皮质激素为目标,如果可能,应完全停用糖皮质激素;9、预防和治疗抗磷脂综合征相关疾病是SLE治疗目标之一,治疗建议与原发性APS没有区别。10、不论其他治疗使用与否,均应重视抗疟药物的应用;11、为了控制SLE的并发症,应考虑任何辅助免疫调节的相关治疗。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: