风湿

干燥综合征诊疗的共识解读

作者:北京大学人民医院何菁教授 整理:青岛中心医院高珊 来源:中国风湿病公众论坛 日期:2017-06-14
导读

         听课笔记丨干燥综合征诊疗的共识解读

关键字:  干燥综合征 

        一、干燥综合征的认知过程

        二、干燥综合征分类:

        原发性及继发性两类

        本病单独发生时,称为原发性干燥综合征;

        与其他诊断明确的自身免疫性疾病同时存在,称为继发性干燥综合征;

        三、流行病学:国外Drosos(1988):2%-5%;Vitali(1992):0.6%;Jacobsson(1989):2.7%;中国(1992:)哥本哈根标准:0.77%;圣地亚哥标准:0.29%。

        四、发病机制:免疫系统受抗原、环境因素、遗传性激素等影响,使B细胞激活体液免疫产生自身抗体,形成免疫复合物,使T抑制细胞和T辅助细胞释放细胞因子,干燥综合征发病。

        (一)外周血的免疫异常

        分子水平:高γ球蛋白血症、多种自身抗体(ANA、RF、SSA、SSB、AαFA,M3R,ect)、多克隆免疫球蛋白升高

        细胞水平:T细胞亚群功能异常、NK细胞功能下降、B细胞增加

        免疫异常≠免疫功能低下

        (二)唾液腺的免疫异常

        1. T细胞浸润(CD4+、CD45RO+);

        2.B细胞活化;

        3.NK细胞;

        4.自身抗体和免疫球蛋白升高;

        5.粘附因子表达升高

        6.腺上皮细胞HLA-DR表达异常增多

        五、临床特征:

        1.器官特异自身免疫性外分泌腺疾病;2.影响多个器官的全身性疾病;3.眼干和口干;4.疾病起病时间难于界定

        (一)外分泌腺受累症状—眼干

        (二)外分泌腺受累症状—口干燥征

        (三)皮肤受累—过敏性紫癜样皮疹、血管炎、雷诺现象

        (四)肺脏受累患者HRCT异常类型分析

        (五)系统性症状—消化系统

        (六)神经精神损害

        (七)恶性淋巴组织增生

        六、实验室检查:ANA、抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白抗体、抗毒蕈碱受体M2抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体

        唇线活检—干燥综合征特异性诊断标准之一:从正常粘膜中获得;包括5-10个独立腺体;除外非特异性改变;全部或大部分腺体存在炎症病灶(病灶评分—诊断标准≥1个病灶/4mm2)。

        七、国内治疗指南

        (一)对症治疗:1.口干的治疗:--避免吸烟、饮酒及服用抗胆碱类药物等;--保持口腔清洁、减少龋齿的可能;--匹罗卡品、百奥素(系

        列)、必嗽平;2.眼干的治疗:人工泪液、唯地息等滴眼;3.肌肉及关节痛:非甾体抗炎药;4.肾小管酸中毒:碳酸氢钠,枸橼酸钾;5.外科手术;

        (二)系统治疗:1.羟氯喹 0.2 bid;2.糖皮质激素:中、小剂量(<每日0.5mg/kg);3.免疫抑制剂:有器官受累者(硫唑嘌呤 50mg,2-3次/日;环孢素A 50-150mg/日;环磷酰胺 400-800mg/2-4周;爱若华 10-20mg/日);4.植物药(帕夫林等);5.免疫吸附

        由轻及重:替代治疗改善干燥症状→口服毒蕈碱激动剂、环孢素A眼药水→激素+免疫抑制剂→B细胞靶向的生物制剂

        (三)系统并发症的治疗:1.腮腺肿大:首选激素治疗、建议普宁市40mg,应用3天后逐渐减量,到第5-7天后停药;2.关节症状的患者,建议非甾类抗炎药(NSAIDs)或小剂量激素治疗、免疫调节的药物可使用羟氯喹和甲氨蝶呤;3.肌肉症状比较重的患者则根据病情挑选激素、甲氨蝶呤和美罗华;4.顽固的双下肢紫癜的患者考虑应用小剂量激素和羟氯喹;5.对于气管和肺受累患者,当仅累及气管出现气管炎时应用低剂量激素+硫唑嘌呤治疗,若出现间质性肺炎则应用泼尼松0.5mg/kg同时合并应用环磷酰胺CTX,病情稳定后序贯应用硫唑嘌呤;6.对于肾脏受累患者,通常给予0.5mg/kg合并免疫抑制剂(包括我们平时很常用的环磷酰胺,硫唑嘌呤,霉酚酸酯或美罗华),严重的冷球蛋白血症相关的肾小球肾炎则甲强冲击联合美罗华治疗;7.对神经系统受累者,药物疗效比较差,可以用泼尼松,丙球静点或者环磷酰胺,美罗华这类免疫抑制剂。

        (四)干燥综合征的新型靶向治疗:1.针对B细胞和生发中心的一些生物制剂;2.克隆抗体类的包括:CD22单抗,BAFF受体单抗CD40或CD40L单抗;3.B细胞激酶抑制剂包括P13激酶等。

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