风湿

高尿酸血症与痛风

作者:宣武医院赵义教授 整理:陕西省宝鸡市中心医院杨彩霞 来源:中国风湿病公众论坛 日期:2017-05-23
导读

         高尿酸血症与痛风

关键字:  高尿酸血症 | 痛风 
 

 一、高尿酸血症的产生及其危害

     高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹检测的浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成病理学改变,其中男性:>416umol/L(7.0mg/dl),女性:>357umol/L(6.0mg/dl)。同时,尿酸是嘌呤代谢的终末产物,它分为内源性尿酸和外源性尿酸,其中每天产生750ml尿酸进入人体尿酸池后2/3通过肾脏排泄,1/3通过肠道排泄。

尿酸在人体的生理功能:①强大的还原性物质;②免疫调节和抑制肿瘤发生;③维持血压正常;④清除体内有害物质;⑤提高智力。

尿酸的生成增多或排泄减少,均会引起高尿酸血症。高尿酸血症的分型是根据Cua/Ccr比值定义的,高尿酸血症的分型如下:①生成过多型:Cua/Ccr>10%;②排泄不良型:Cua/Ccr<5%;③Cua/Ccr:5%-10%。

人体长期处于高尿酸血症状态下易继发引起肾脏病、关节炎、糖尿病及动脉硬化。

二、痛风

痛风是尿酸盐结晶在组织中沉积导致的临床综合征,与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏,肾功能受损。其属代谢性风湿病范畴。

痛风的发病机制是尿酸盐结晶沉积。尿酸盐结晶的沉积主要取决于血尿酸的急剧波动:①血尿酸突然升高,导致尿酸结晶在滑膜中沉淀;②血尿酸突然下降,痛风石溶解,释放出不溶性针状结晶。因尿酸盐结晶趋化白细胞,吞噬后释放炎性因子和水解酶,导致炎症急性发作。

高尿酸血症不等于痛风:5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风;1%痛风患者血尿酸始终不高;1/3急性发作时血尿酸不高。所以不能根据高尿酸血症就确诊痛风,高尿酸血症属生化类型,痛风属临床疾病。

痛风的临床分期:痛风前期(无症状高尿酸血症期)、急性期(痛风)、间歇期(无症状)、慢性期(症状反复或长期)。痛风常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病,约25%的痛风患者死于心脏和血管意外。

痛风常见的初发关节有:跖趾关节、足背、踝、足跟、膝、腕、指、肘;痛风石的常见部位有:滑膜、软骨下骨、手指、足趾、鹰嘴囊、前臂伸侧、跟腱、耳廓。

痛风性关节炎临床特点:①急、快、重、单一、非对称;②第一跖趾关节易受累;③数日可自行缓解;④反复发作,间期正常;⑤反复发作逐渐影响多个关节;⑥大关节受累时可有关节积液;⑦最终造成关节畸形;⑧秋水仙碱治疗有特效。

同时痛风可累及肾脏,引起痛风性肾病,有慢性高尿酸血症肾病;急性尿酸性肾病;尿酸性肾结石。

三、痛风的诊断标准

具备以下三项中一项者可确诊:

    关节液白细胞内有尿酸盐结晶;

    痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶;

    具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者;

(注:痛风的ACR诊断标准------急性痛风性关节炎发作一次以上;在1天内炎症进展高峰;单关节炎发作;整个关节呈红色;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节炎发作;单侧跗骨关节炎发作;痛风石;高尿酸血症;X线片显示非对称性的关节肿胀;X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀;发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准)。

四、急性痛风性关节炎需与下列疾病进鉴别

假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症;

羟磷灰石沉积症;

化脓性关节炎;

丹毒;

蜂窝织炎;

反应性关节炎;

骨髓炎、骨髓结核;

外伤性关节炎;

银屑病关节炎;

五、痛风的治疗原则及其药物

治疗原则:急性期---秋水仙碱、消炎止痛药、糖皮质激素;间歇期---降尿酸药;慢性期---消炎止痛与降尿酸并举。

1.急性发作时的治疗:原则:尽最大可能快速、高效控制炎症;方法:休息,抬高患肢、避免热敷;急性发作24小时开始抗炎治疗;家中常备消炎止痛药;尽早就医,就近取药;秋水仙碱、激素建议在医生指导下应用。

2.间歇期治疗:原则:想方设法控制血尿酸,血尿酸水平控制在≤360(300)umol/L。

3.降尿酸药物有:抑制尿酸生成的药物---黄嘌呤氧化酶抑制剂(嘌呤类—别嘌醇;非嘌呤类---非布司他);促进尿酸排泄药物---苯溴马隆;促进尿酸分解的药物---尿酸氧化酶。其中别嘌醇片用药注意事项:从小剂量开始,注意剥脱性皮炎过敏反应(HLA-B5801阳性),定期复查血常规、肝肾功;苯溴马隆用药注意事项:肾结石、严重肾功能不全者禁用,与苏打水配合,多饮水多排尿;非布司他相对不良反应少,未见致命性超敏反应,需定期监测肝功。

4.兼有促尿酸排泄的药物有氯沙坦、非诺贝特、阿托伐他汀。

六、总结

    血尿酸有内外源性两个途径,导致高尿酸血症的原因有生成增多、排泄减少和混合因素;高尿酸血症是痛风的必要条件,但并不是血尿酸升高就会发生痛风;痛风发作主要表现为急性的剧烈疼痛、红肿,慢性期出现肾损害和痛风石形成;痛风的治疗急性期消炎止痛,间歇期降尿酸;降尿酸的目标为:360umol/L或300umol/L。

 

 

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