风湿

结缔组织病相关肺动脉高压的预后

作者:郝燕捷, 张卓莉 北京大学第一医院 来源:365医学网 日期:2017-04-11
导读

         结缔组织病(Connectivetissue disease, CTD)是一大类以多系统受累为主要特征的自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮(Systemiclupus erythematosus, SLE)、干燥综合征、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化病(Systemic Sclerosis, SSc)、混合性结缔组织病(mixedconnective tissue disease, MCTD)以及系统性血管炎等。

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        结缔组织病(Connectivetissue disease, CTD)是一大类以多系统受累为主要特征的自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮(Systemiclupus erythematosus, SLE)、干燥综合征、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化病(Systemic Sclerosis, SSc)、混合性结缔组织病(mixedconnective tissue disease, MCTD)以及系统性血管炎等。肺动脉高压(Pulmonaryarterial hypertension,PAH)是CTD常见并且严重的并发症之一,死亡率高,预后差。研究显示,3%-13%的CTD患者并发PAH。

        多种类型的结缔组织病均明显增加患者发生PAH的风险,其中在高加索人群中,最常见的是SSc相关PAH(SSc-APAH),PAH在SSc患者中的发生率达5%-12%,而在中国人群中最常见的是SLE相关PAH(SLE-APAH),尽管SLE患者并发PAH的比例目前尚不清楚。很多研究已经显示CTD相关PAH(CTD-APAH)患者的预后很差,较特发性肺动脉高压(idiopathic PAH, IPAH)患者的预后明显差,而导致这类患者死亡的最终原因主要是右心衰竭。

(一)结缔组织病相关肺动脉高压的预后

        由于临床表现更为严重,治疗反应更差,导致CTD-APAH患者的预后较IPAH患者更差。来自法国的注册研究显示,IPAH患者的1年生存率和3年生存率分别为97.4%和88.6%,而SSc-APAH病人的1年、3年生存率分别为90%及56% 。我国荆志成教授及张锐等人的研究也得到了类似的结果,在中国人群中IPAH患者及CTD-APAH患者的1年、3年生存率分别为92.1%、75.1%和85.4%、53.6%。

(二)影响结缔组织病相关肺动脉高压患者预后的预测因素

        关于影响CTD-APAH患者预后的预测因素,前述英国的一项大规模国家注册研究发现高龄、男性、低混合静脉血氧饱和度以及高WHO功能分级是SSc-APAH患者死亡的独立危险因素。笔者近期所完成的一项多中心临床研究也显示是否存在心包积液、6分钟步行距离、混合静脉血氧饱和度、肺血管阻力、血碱性磷酸酶及低密度脂蛋白水平均与CTD-APAH患者的预后相关。

(三)结缔组织病相关肺动脉高压与心力衰竭

        由于右心室后负荷增加,PAH患者逐渐出现右心室肥厚及功能衰竭,因此右心衰竭是PAH患者死亡的主要原因,患者的预后主要取决于右心室对于后负荷的适应能力。近年来,越来越多的证据显示SSc-APAH患者的右心损伤较IPAH患者更严重。例如,Fisher等人的研究显示,SSc-APAH患者的平均肺动脉压及肺血管阻力均显著低于IPAH患者,但由心输出量(Cardiac output,CO)所反映的右心衰竭程度却与IPAH达到了相似的程度,而死亡率远远高于IPAH患者。另有Tedford以及Overbeek等人的研究均显示,在相似的后负荷和基线血流动力学特征的情况下,SSc-APAH患者的右心室收缩力更差,右心衰竭情况较IPAH患者更严重。

        上述研究结果提示这种右心衰竭程度的差异可能来自于右心室本身,而非肺血管阻力。换言之,SSc-APAH患者的右心室对于后负荷的适应能力比IPAH患者更差。一些学者尝试对于其中可能的机制进行了研究。研究提示心肌纤维化是可能的机制之一。Fernandes等学者分析了局限型及弥漫型SSc患者的心肌活检标本后发现94%SSc患者的心肌都存在异常的胶原沉积 。包括胶原等细胞外基质过度沉积可以影响心肌细胞收缩功能,这可能是SSc-APAH患者右心室收缩功能较IPAH患者更差的原因之一。此外,有研究显示SSc患者中存在广泛的小冠状动脉结构异常,由其导致的心肌缺血可能也是心室收缩功能受损的原因之一。

        除右心衰竭外,前述Fisher等人的研究还发现,SSc-APAH患者左房扩大、左室肥厚以及左室舒张功能不全的比例均远远高于IPAH患者,提示左心功能也可能是影响患者预后的原因之一。

        来源:365医学网

        作者:郝燕捷,张卓莉 北京大学第一医院

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