风湿

全身型幼年特发性关节炎再认识:医学科普任重道远

作者:佚名 来源:儿科时间 日期:2017-03-14
导读

         全身型幼年特发性关节炎(sJIA)是幼年特发性关节炎(JIA)中一种独特的亚型,多以长期高热、皮疹、贫血等关节外表现起病,在诊断和治疗方面有一定难度。常见于 0-5 岁幼儿,以慢性关节滑膜炎为主要特征,多伴有不同程度的器官、组织损害,主要表现为发热、皮疹和关节痛,具有长期缓解率低、功能障碍率和致残率高、死亡率较高等预后不良表现。

        在国内,sJIA 的公众认知度不高,即使在医疗界也同样存在不少诊断和治疗的误区,患儿的很多治疗需求仍然得不到满足,如缺少针对性有效药物、长期激素治疗的不良反应等。近些年来,生物制剂的应用使­ sJIA 的国际治疗格局得以改善,但目前国内的诊疗现况仍有很长的路要走。

首都儿科研究所首席专家吴凤岐教授,围绕 sJIA 的诊治现状、当前工作重点和未来工作走向进行了专题访谈。

sJIA 公众知晓率和关注度低

        过去一些年,通过国家和媒体的大力宣传,公众对肺炎、白血病、手足口病等儿科疾病的知晓率得到了提升,但是对于 sJIA 以及其他类型的儿童风湿性疾病仍存在认识的不足,很多家长还存在一定的认知误区,认为类风湿性关节炎是老年性疾病。

        在医生群体的认知情况同样不容乐观,医学界内部对儿童风湿免疫专科的重视程度也存在不足。

        「相比于成人风湿性疾病的研究和诊治,儿童风湿疾病的研究起步较晚,全国性的儿童风湿免疫专业委员会在 2012 年才正式成立。」吴凤岐教授在采访中表示,「我们国家对临床科研的支持多数只涉及那些波及人群较广的疾病,比如手足口病,而对于发病率较低,且公众认知度不高的 sJIA 或其他儿童风湿性疾病的科研投入较低。但实际上 sJIA 也属于重大疾病的范畴,其长期危害同样是十分巨大的,对于家庭和社会都是巨大的负担。另一个方面,药物治疗领域对 sJIA 投入的关注同样不足,很多风湿免疫疾病的治疗药物都缺少儿科适应症。」

sJIA 早期表现不典型,诊断和识别困难

        尽管 sJIA 有其特征性的临床表现,比如弛张型发热、与发热伴随的皮疹以及关节受累的症状,但因其前期临床表现多样,部分症状可表现轻微或不典型,故存在识别和诊断的困难;有些不典型病例,即便是儿童风湿专科医生都可能出现误诊或漏诊。

        在 JIA 的所有亚型中,sJIA 的远期预后最差、关节症状最重,很多患儿最终将发展为多关节的残疾,但其早期的主要表现仍然是发热、贫血甚至心包积液等全身症状。吴教授在访谈中介绍,「任何疾病都不可能照着教科书起病,sJIA 在起病早期多数仅表现为发热,而不表现出关节受累的症状,关节症状的出现往往存在一定的滞后。另外,与发热症状相比,疾病早期关节受累的症状相对较轻,容易被患儿父母所忽视。」

        对 sJIA 早期关节症状的识别需要临床医生具备比较敏锐的意识和观察能力。「幼儿的关节柔韧性较成人好,关节伸直时通常存在一定幅度的过伸,但 sJIA 患儿出现早期的关节受累时,已经表现为关节不能最大程度的伸直,触诊可发现关节囊增厚。」

        sJIA 的发热、皮疹和关节症状也都不是孤立的,因此在实际临床观察中对这些症状表现都应该加以识别。「sJIA 的皮疹也具有其特点,常与发热相伴随,皮疹退后,多不留痕迹,要特别注意鉴别诊断,排除其他疾病。」此外,吴教授也表示,sJIA 的皮疹通常不典型,要注意仔细的观察,细致的查体对于 sJIA 的正确诊断十分重要。

        此外,sJIA 主要是排除性诊断,没有特异的实验室或影像学特征可以帮助确诊。吴教授指出,「根据 2001 年的 JIA 诊断标准,sJIA 主要依靠临床表现进行诊断,而辅助检查主要用于败血症、白血病等其他疾病的排除诊断。」

早期、规范治疗显著改善 sJIA 长期预后

        与 sJIA 误诊、漏诊率伴随的是治疗手段的不规范。不同于其他发热性疾病,sJIA 的发热症状常可持续数月甚至更长。因此在就诊时,家长往往主要关注于为患儿退热的诉求,而很多基层儿科医生在处理长期发热患儿的时候倾向于使用激素,虽然确实能实现很好的退热效果,但也改变了疾病的自然进程、延误了诊断和治疗。

        「我曾经收集过大量误诊为幼年类风湿性关节炎的病例,对其中的 47 例进行分析后发现,有大约 70% 是血液肿瘤。而这些患儿中,有 85% 在发病早期就接受过激素治疗,改变了疾病的自然病程,因为血液病的化疗方案中是包含激素的。」

        吴教授的担忧不无道理,sJIA 长期缓解率低、功能障碍率和致残率高、死亡率较高等预后不良的发生常常与治疗的不规范有密切关系。「早期使用生物制剂以及其他药物进行早期治疗的患儿,现在已经症状缓解后停药了,早期的诊断和合理的用药可以为 sJIA 患儿带来良好的预后。」

        「sJIA 按照临床病程的不同可分为单峰型、波浪型和持续进展型,通常单峰型的患儿预后较好,一些患儿通过规范的使用激素可以达到良好的效果,经济实惠;但是对于病程反复或者持续进展的患儿,还是建议使用生物制剂。」吴教授说道,因此初始治疗的药物方案需要根据患儿的实际情况进行制定。

        但令吴教授感到比较无奈的是,生物制剂的治疗费用通常比较昂贵,而医保对 sJIA 的覆盖存在不足。「因此,很多患儿都会经过一个激素治疗的前期过程,不过这些非生物制剂的治疗也可以为后续的生物制剂治疗打好疗效基础。」

生物制剂为 sJIA 的治疗带来革命性进步

        按照过去的理解,JIA 为一组自身免疫性疾病,sJIA 也不例外。但近些年的观点认为,sJIA 是一种自身炎症性疾病,包括白介素-1(IL-1)、IL-6 等在内的促炎细胞因子与 sJIA 的疾病特征存在关联,而肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的作用相对有限。

        这种新的认识使得很多学者对于 sJIA 的诊断标准产生了疑惑,因其发病机制与其他分型的 JIA 截然不同。「虽然国内、外的研究者对于 sJIA 的本质有了更深的认识,但 sJIA 的诊断和分类标准并没有改变。尽管 2013 年提出了 sJIA 的最新治疗分类,但任何治疗都应该建立在确切的诊断基础上。」

        「风湿性疾病一般为多基因疾病,基因治疗可能难于实现,但生物制剂为近几年 sJIA 的治疗带来了不小的进展。」吴教授表示,「在生物制剂时代来临之前,我们的主要手段就是激素和布洛芬、萘普生、消炎痛等抗炎镇痛药物。正是对疾病发生机制的更新认识,带来了 sJIA 治疗手段的革命。」

        鉴于 sJIA 更多的与全身炎症反应和固有免疫异常有关,TNF-α抑制剂在部分 sJIA 患儿中的疗效并不理想。近些年的研究表明,sJIA 患儿的血清及关节液 IL-6 水平显著升高,IL-6 抑制剂可改善 sJIA 患儿的临床症状,也从另一角度支持 IL-6 在 sJIA 炎症损伤中的作用。

推进 sJIA 疾病知识科普的工作方向

        针对 sJIA 在国内公众间的认知度仍然低下的现状,未来的工作需要进一步从最基础的医学科普做起,吸引更多的人来了解这个疾病。

        70 年代的日本电视剧《血疑》显著提升了公众对白血病的认知,因而媒体在医学知识的普及方面可以起到积极作用。当前社会的媒体形式较前更为多样化,包括网站、微信等新媒体的传播可以成为重要的途径,吴教授也在访谈中对丁香园寄予了很高的期望。

        另一方面是要在医生群体里做好 sJIA 疾病知识的普及,尤其是占绝大多数的基层儿科医生。

        「基层儿科的水平可以反映整个国家的儿科医疗水准,但基层儿科的建设并未得到重视。我们在近期会进行多场基层儿科的免费教育宣讲活动。」吴教授表示,「以前我们的会议总是围绕着免疫、分子这些高深的话题,但现在我们更多的考虑让会议的主题更加『接地气』,比如发热、皮疹、贫血等广泛关注的常见临床问题,通过这些常见症状的分析、鉴别,使基层儿科医生对 sJIA 等儿童风湿性疾病形成更多的认识。」

        尽管 sJIA 的发病率相对不算高,但由于中国人口基数大,实际发病人数仍然是很可观的。因此,吴教授对于国家层面上的工作普及也有更多的期待。一方面是在舆论宣传上,更多的引导公众对于儿童风湿性疾病和其他重大慢性疾病的关注,建立完善的儿童慢性疾病管理体系;另一方面是希望在研究投入上适当增加力量,支持更多的高质量的临床研究,促进儿童风湿免疫学科的发展。

        来源:儿科时间

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