风湿

系统性硬化症肺动脉高压的治疗策略

作者:上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科 郭 丽 叶 霜 来源:医学参考报•风湿免疫频道 日期:2017-03-04
导读

         肺动脉高压(PAH)是不同原因引起的以肺血管阻力持续增加为特征的肺循环疾病,最终引起不可逆的肺血管重构和右心衰竭而死亡,自然病程的存活时间仅为2~3年。结缔组织病相关PAH(CTDPAH)是常见的PAH类型,而其中尤以系统性硬化症相关PAH(SSc-PAH)最具有代表性。PAH是影响SSc预后的最重要的危险因素之一。

        20世纪90年代以来,针对PAH发病机理的关键环节,前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶5抑制剂等多种靶向药物陆续问世,PAH的总体预后得到一定程度的改善,但与特发性PAH相比,SSc-PAH患者的预后仍令人堪忧。而SSc-PAH的早期诊断、早期规范化治疗则是其延长生存期、改善预后的关键。

        心脏彩超是筛查SSc-PAH最常用的手段,而右心导管检测则是明确PAH诊断和评估的金标准。传统的血管扩张剂钙通道阻滞剂(CCB)只对右心导管血流动力学测试中急性血管扩张试验阳性的患者有效,事实上,超过90%的SSc-PAH患者急性血管扩张试验阴性,因此CCB通常不适用于SScPAH。抗凝治疗可提高特发性PAH的存活时间,但在SScPAH中所起的作用尚不明确,对于高凝的患者可给予抗凝治疗,但应警惕出血的风险。此外,对于SSc-PAH患者还应注意原发病治疗,虽然研究显示PAH的进展与SSc病情活动无明显相关性,但小剂量激素和免疫抑制剂对PAH的控制有一定帮助。

前述的三类PAH靶向药物——前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶5抑制剂在SSc-PAH的现代治疗中已经占据主导地位。

        有循证依据显示,早期静脉给予伊洛前列素可提高SSc-PAH患者的运动能力,并改善其血流动力学指标;对于NYHA心功能IV级以及口服药物无效的心功能Ⅲ级患者,吸入或静脉给予伊洛前列素仍然是非常有价值的治疗方法。临床试验证明内皮素受体拮抗剂(如波生坦、安倍生坦)具有提高SSc-PAH患者6分钟步行距离(6MWD)和生存率的趋势,其安全性良好,人体对其耐受性亦较好,可用作NYHA心功能II或III级患者口服药的首选药物。西地那非经过12周的治疗也可提高SSc-PAH的6MWD、血流动力学指标及心功能分级,但长期治疗对SSc-PAH生存率的影响还有待进一步研究。对于部分严重的、难治性患者可能从上述药物的联合治疗中获益。

        随着对PAH发病机制认识的逐渐深入,一些新的药物与治疗策略的出现将可能使SSc-PAH的预后得到进一步改观,如新型内皮素受体拮抗剂(Macitentan)、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂(Riociguat)、血管活性肠肽、Rho激酶抑制剂、5-羟色胺受体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等。值得一提的是,其中Macitentan可以显著延缓(包括SSc在内的)PAH进展,提高生存率;而RiociguatIII期临床试验证实其不仅可改善PAH患者6MWD、血流动力学指标和心功能分级,而且也可延缓临床恶化。2013年10月上述两种药物均被美国FDA批准用于治疗PAH,为今后的临床提供更多选择,也为SSc-PAH患者带来新的希望!

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: