风湿

一篇文章搞定关节痛!

作者:佚名 来源:内科临床思维 日期:2017-01-10
导读

         一篇文章搞定关节痛!

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        哪些疾病可以导致关节痛?

        1.外伤

        ①急性损伤

        因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲,关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤,造成关节脱位或骨折,血管破裂出血,组织液渗出,关节肿胀疼痛。

        ②慢性损伤

        持续的慢性机械损伤,或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕,使关节润滑作用消失,长期摩擦关节面,产生慢性损伤。关节长期负重,使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度,可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良,畸形愈合所致负藿不平衡,造成关节慢性损伤。

        2.感染细菌直接侵入关节内

        外伤后细菌侵入关节;

        败血症时细菌经血液到达关节内;

        关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内;

        关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。

        常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

        3.变态反应和自身免疫

        因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物,流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。

        如类风湿关节炎,细菌性痢疾,过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。

        如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变,形成自身抗原刺激机体产生自身抗体,引起器官和非器官特异性自身免疫病。

        关节病变是全身性损害之一,表现为滑膜充血水肿,软骨进行性破坏,形成畸形如类风湿关节炎,系统性红斑狼疮引起的关节病变。

        4.退行性关节病

        原发性无明显局部病因。多见于肥胖老人,女性多见,有家族史,常有多关节受累。

        继发性骨关节病变多有创伤,感染或先天性畸形等基础病变,并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。病理变化为关节软骨退化变薄,软骨细胞萎缩,碎裂坏死,软骨下组织硬化,骨小梁稀疏囊性变,骨关节边缘有骨赘形成,滑膜充血水肿。

        5.代谢性骨病

        维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病,如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。

        各种病因所致的骨质疏松性关节病,如老年性、失用性骨质疏松;

        脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病,骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎;

        嘌呤代谢障碍所致的痛风;

        以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病;

        皮质醇增多症性骨病;

        甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。

        6.骨关节肿瘤

        良性肿瘤如骨样骨瘤,骨软骨瘤,骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。

        恶性骨肿瘤如骨肉瘤,软骨肉瘤,骨纤维肉瘤,滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

        7.药物性关节病

        ①急性痛风可由口服利尿剂,或由促尿酸排泄药物所激发。

        ②大剂量应用铁葡聚糖可使类风湿性关节炎症状加重。

        ③关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变,而导致关节疼痛。

        ④在一些罕见的病例、服用巴比妥酸盐可引起称为巴比妥酸盐风湿病的关节疼痛。

        ⑤大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髋关节疼痛。

        问诊发现诊断线索

        1.起病方式

        突然发生关节痛见于外伤、Reiter综合征、关节腔内出血(如血友病性关节炎)、痛风等。急性痛风常在夜间发生疼痛,损伤、手术、过度进食或饮酒后常可诱发。骨关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、大骨节病等起病缓慢,病程较长。风湿性关节炎、银屑病性关节炎、风湿性多肌痛起病可急可缓。

        2.受累关节

        是单关节痛还是多关节痛,是大关节痛还是小关节痛化脓性关节炎、结核性关节炎、关节肿瘤、外伤性关节炎常为累及单关节,而风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他结缔组织病引起的关节炎、关节炎型过敏性紫癜、骨关节炎常累及多关节。痛风病人初发时,90%侵犯单一关节,慢性期常发展为多关节炎。风湿性关节炎主要侵犯大关节,呈游走性疼痛。外伤性关节炎、骨关节炎好发在负重大的关节,如髋、膝关节。类风湿关节炎主要累及四肢小关节,尤其是近端指间关节。痛风性关节炎好发于拇趾和第一跖趾关节。

        3.疼痛范围和程度

        局限性剧烈疼痛见于外伤、关节内骨折、韧带撕裂、痛风、成骨肉瘤、尤文瘤等;局部轻度疼痛见于陈旧性骨外伤。弥漫性剧烈疼痛见于急性化脓性关节炎、关节内大血肿;弥漫性轻度疼痛见于关节结核、类风湿性关节炎、红斑狼疮关节炎、骨关节炎等。

        4.影响疼痛因素

        风湿性和类风湿性关节炎,寒冷、潮湿使疼痛加剧;化脓性、结核性、类风湿性关节炎、急性外伤、骨关节炎等活动时疼痛加剧,静止或休息后好转;恶性肿瘤引起关节痛与活动或休息无关。儿童关节结核常有痛醒史;痛风关节炎常在夜间发作;风湿和类风湿性关节炎常在刚醒时疼痛加剧,稍微活动后可改善。

        5.既往史

        外伤性关节炎常有关节外伤史;风湿性关节炎常有呼吸道链球菌感染史;关节炎型过敏性紫癜起病前1—3周常有上呼吸道感染史;Reiter综合征发病前可有福氏痢疾杆菌感染史;炎症性肠病关节炎常有克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。

        常见疾病的临床特点

        1.外伤性关节痛

        急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛,肿胀和功能障碍。

        慢性外伤性关节炎有明确的外伤史,反复出现关节痛,常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发,药物及物理治疗后缓解。

        2.化脓性关节炎

        起病急,全身中毒症状明显,早期则有畏寒、寒战和高热,体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛,功能严重障碍,各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛,患者常不愿活动患肢。

        3.结核性关节炎

        儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见,其次为髋关节和膝关节。

        早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热,盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛,但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。

        晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成,常可见有干酪样物质流出。

        4.风湿性关节炎

        起病急剧。常为链球菌感染后出现,以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛,呈游走性,肿胀时间短消失快,常在1~6周内自然消肿,不留下关节僵直和畸形改变。

        5.类风湿关节炎

        多由一个关节起病,以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他

        指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节,常为对称性。

        病变关节活动受到限制,有僵硬感,以早晨为重故称晨僵。

        可伴有全身发热。

        晚期病变关节附近肌肉萎缩,关节软骨增生而出现畸形。

        6.退行性关节炎

        早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛,休息后缓解。

        如受累关节为掌指及指间关节,除关节疼痛外,患者常感觉手指僵硬肿胀,活动不便。

        如病变在膝关节则常伴有关节腔积液,皮温升高,关节边缘有压痛。

        晚期病变关节疼痛加重,持续并向他处放射,关节有摩擦感,活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形,患者常有跛行。

        7.痛风

        常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛,局部皮肤红肿灼热。

        患者常于夜间痛醒。

        以第1跖趾关节,足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。

        病变呈自限性,有时在1~2周内自行消退,但经常复发。

        诊断思维程序

        1.是否为弥漫性结缔组织病性关节病变

        ①风湿性关节炎

        临床上表现为大关节游走性疼痛,局部有红、肿、热及压痛。急性期有发热、血沉增快、抗链球菌素溶血素“O”抗体滴度升高。

        ②类风湿关节炎

        临床上以小关节对称性累及为特点,关节呈梭形肿胀,活动期有晨僵现象,晚期关节畸形,实验室检查RF阳性,关节X线摄片对本病诊断、关节病变的分期均很重要。

        ③统性红斑狼疮关节病

        临床常见于年轻女性,面部有蝶形红斑,伴有脱发、Raynaud现象及光过敏,实验室检查至关重要(见本节“实验室及辅助检查”),活动期常有发热。

        2.是否为血清阴性脊柱关节病

        实验室检查见本节“必须要做的检查”。此外,强直性脊柱炎好发于青年男性,早期患者为骶髂关节痛,部分有下肢关节痛,脊柱受累影响腰部活动,早期X线片改变为双侧骶髂关节炎,晚期脊柱呈竹节样变。Reiter综合征除发热及多发性大关节疼痛外,还有尿道炎及眼葡萄膜炎或结膜炎。银屑病关节炎有银屑病表现。炎症肠病关节炎有溃疡性结肠炎或克罗恩病病史。

        3.是否为痛风性关节炎

        本病好发于40岁以上中老年男性,病变大多累及坶趾及第一跖趾关节,常在午夜突然发作性剧烈疼痛,饮酒、劳累或进食富含嘌呤食物可诱发关节痛,晚期可累及多关节,可伴有肾结石及尿酸肾病。化验检查血尿酸增高,痛风石活检为尿酸盐结晶,受累关节摄片可见骨质有穿凿样透亮缺损。

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